Demande d’adhésion pour l’obtention du titre de « Membre titulaire »
Pour toute demande d’adhésion, veuillez imprimer et remplir ce formulaire. Merci de signer et de renvoyer à l’adresse indiquée.
NOM:_____________________________
Prénom:___________________________
Adresse:____________________________________________________________
Code Postal:________________ Ville:_____________________________________
Tél. domicile:________________________ Portable:_________________________
e-mail:______________________________________________________________
Date de naissance:_____________ Lieu de naissance:_______________________
Nationalité:________________________________
Diplômes et références:________________________________________________
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Disciplines pour lesquelles vous postulez:
O Instrumentiste O Chanteur O Compositeur
O Chef d’orchestre O Professeur de ________________________________
O Autre (précisez):____________________________________________________
Votre statut professionnel:
O Statut Privé O Intermittent
O Fonctionnaire Cadre d’emploi:_________________________________
O Contractuel / Vacataire Cadre d’emploi:_________________________________
O Autre Précisez:______________________________________
Nom et adresse de l’établissement ou institution où vous exercez vos fonctions:
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Je soussigné, postulant à l’Ordre National des Musiciens,
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.
Fait à le / /
Signature
à renvoyer à: Ordre des Musiciens – BP 30413 – 66334 Cabestany Cedex